Dagoberto Molina
Cirujano urólogo-oncólogo
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Las lesiones del uréter pueden distinguirse de acuerdo con el tipo de lesión (ligadura, perforación, sección, etc.) la localización o el tiempo transcurrido hasta su reconocimiento. Estas distinciones son válidas para un planteo terapéutico, pero cuando el interés está centrado en el reconocimiento y la prevención es de mayor significación una clasificación etiológica. De esta manera pueden dividirse en:
Lesiones quirúrgicas:
• Ginecológica
• Obstétrica
• General intraabdominal
• Neurológica
• Urológica
• Trauma
• Radiación
Fístulas Vesico-Vaginales.
Las fístulas vesicovaginales (FVV) se definen por la presencia de una comunicación anómala entre la vejiga y la vagina.
• Congénita.
• Adquirida
a) iatrogénica:
Postoperatoria (histerectomía, cirugía ginecológica)
Postradiación
b) no iatrogénica:
• Cáncer
Parto
Infecciosa.
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Cuerpo extraño (vesical o vaginal).
• La primera manifestación clínica de una FVV es siempre la incontinencia urinaria, que será́ de mayor o menor grado según el tamaño y la localización de la misma.
• La pérdida se produce tanto de día como de noche. Las fistulas pequeñas pueden presentarse con secreción vaginal mínima sin sintomatología irritativa acompañante.
• La aparición de esta incontinencia dependerá́ de la etiología de la fístula, así́ en las secundarias a cirugía, al eliminar el catéter uretral, suele manifestarse entre 5 y 14 días tras la intervención, en cambio, las radiógenas son de manifestación clínica más tardía, de 30 días a 25 años post tratamiento.
• Se manifiesta como un dolor abdominal excesivo y distensión abdominal, secundaria a extravasación urinaria, a una lesión demasiado extensa o a drenaje vaginal, a hematuria, e incluso a patrones de evacuación irritante.
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FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIÓN DE UNA FÍSTULA
• Cirugía uterina previa
• Endometriosis y enfermedades inflamatorias pelvianas
• Hipoestrogenismo.
• Radioterapia
• Aterioesclerosis
• Diabetes
• Infecciones
• Neoplasias
Criterios de Tratamiento.
¿Se debe realizar el cierre de forma precoz o debe de hacerse diferido?
• La programación de la reparación debe venir dictada por la inflamación asociada de los tejidos afectados. Así́ en las fistulas de origen obstétricos, debido a la respuesta inflamatoria e isquémica de estas lesiones está justificado el retrasar la intervención entre 3 y 6 meses, para así́ poder tener la mejor respuesta de estos tejidos a nuestra intervención. En las fístulas secundarias a radioterapia, que origina una endarteritis obliterativa en estos tejidos con la disminución del aporte vascular hay que esperar un periodo aproxima- do de 12 meses para así́ poder delimitar correctamente la fistula y entonces proceder a su reparación programada. En fístulas no complicadas la intervención precoz (2 y 3 semanas) se considera actualmente la mejor opción, con una tasa de éxitos equiparables al cierre demorado (3 y 6 meses), con un beneficio importante desde el punto de vista psicológico, social y laboral para la paciente.
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¿Abordaje vía vaginal o vía abdominal?
• La ruta seleccionada va a depender, en última instancia, de la preparación y experiencia del cirujano. En general, la vía vaginal tiene las ventajas de evitar la laparotomía y cistotomía, la estancia hospitalaria y la recuperación postquirúrgica son más corta y con menos dolor. El gran inconveniente, es que se requiere de una cierta experiencia por parte del cirujano para realizar el abordaje por vía vaginal.
• Las ventajas del abordaje abdominal son, una amplia experiencia por parte del cirujano, la mayor faclidad para corregir fístulas grandes, múltiples y con otras patologías asociadas.
¿Cuándo utilizar interposición de tejidos?
• La interposición de colgajos de tejido bien vascularizado suele reservarse para casos de fístulas asociadas a radiación, cuando son por lesión obstétrica o cuando hay fracaso de las intervenciones anteriores (recidiva) o no hay completa seguridad en cuanto a la cicatrización de la reparación.
• En el abordaje por vía abdominal el tejido utilizado es el omento mayor. Cuando el acceso es transvaginal los tejidos más utilizados son el colgajo de grasa de labio mayor («colgajo adiposo de Martius»), músculo gracilis, colgajo peritoneal, duramadre liofilizada, etc.
