Silvia Cruz Martín del Campo
Investigadora del Cinvestav (Centro de Investigación y Estudios Avanzados) del IPN, especialista en el estudio de los mecanismos de acción de las sustancias que producen abuso y adicción.
slcruz@cinvestav.mx
Todos experimentamos ansiedad o depresión en algún momento de nuestras vidas.
La ansiedad leve o moderada es necesaria para la supervivencia porque nos permite reaccionar adecuadamente frente a situaciones amenazantes.
La ansiedad puede definirse como un miedo, tensión, malestar e inquietud frente a algo desconocido o no identificado. Se diferencia del miedo porque la respuesta emociona, en este caso, es a una amenaza identificada.
La depresión frente a sucesos dolorosos (depresión reactiva) también es normal, como, por ejemplo, cuando experimentamos sentimientos de tristeza por la muerte de un ser querido o el fin de una relación amorosa.
Cuando la ansiedad o la depresión son exageradas o de larga duración, se convierten en trastornos del estado de ánimo que pueden requerir tratamiento de especialistas en salud mental y manejo farmacológico.
Los trastornos de ansiedad y depresión son tratables. Lo primero es el diagnóstico y después la selección del tratamiento más efectivo para cada caso.
Razones para buscar tratamiento:
Buscar tratamiento es un paso a favor de la salud, una señal de autocuidado, no una derrota personal.
Es muy difícil hacer frente a la depresión y a los trastornos de ansiedad sin ayuda. Cuando se trata de la salud personal, vale la pena usar todas las herramientas al alcance. No es suficiente “echarle ganas”
Los beneficios de controlar la depresión o ansiedad sobrepasan los costos e inconvenientes de seguir un tratamiento.
Las personas con ansiedad y depresión, no están solas. Millones de personas en el mundo se han beneficiado de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
Todos merecemos vivir bien.
Algunos datos epidemiológicos
La depresión es común. Se estima que, en un momento determinado, alrededor de 4% de la población mundial tiene depresión. Esto significa aproximadamente 300 millones de personas. Otros estudios indican que hasta una de cada 5 personas que vive en sociedades occidentales industrializadas sufrirá depresión en algún momento de su vida.
Los trastornos de ansiedad también son comunes. A nivel mundial, datos de 2015 señalaban que 3.6% de la población padecía ansiedad.
En ambos trastornos la frecuencia es más alta en mujeres que en hombres (casi el doble).
De acuerdo con estudios en México publicados en 2003, aproximadamente 10% de la población adulta ha tenido depresión alguna vez en la vida y 28%, algún trastorno de ansiedad. La pandemia de Covid-19 puede haber agravado la situación.
Antes de hablar de ansiolíticos y antidepresivos, conviene hacer una aclaración acerca de la nomenclatura de los fármacos:
Los grupos de fármacos se llaman según la primera indicación clínica que se les encontró. Por ejemplo, el clonazepam se desarrolló como antiepiléptico, pero con su uso en la práctica clínica se vio que también era eficaz para controlar la ansiedad. Si una persona con ansiedad lo toma, no significa que tenga epilepsia. Otro ejemplo, es que algunos antidepresivos tienen otras aplicaciones. Por ejemplo, la amitriptilina se utiliza comúnmente para tratar neuropatía diabética y eso no significa que las personas con diabetes tengan depresión.
Terapias farmacológicas para la ansiedad
Benzodiacepinas
Las primeras benzodiacepinas se sintetizaron en la década de los 50s. Existen alrededor de 20 de uso clínico.
Todas aumentan la actividad del principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso, el GABA y, con ello, reducen el exceso de actividad cerebral, incluyendo el de ciertas zonas relacionadas con la ansiedad.
Las benzodiacepinas reducen la ansiedad eficaz y rápidamente. Además, producen sueño, sedación y relajación muscular que pueden interferir con las actividades cotidianas (manejar, por ejemplo).
Su uso inadecuado puede crear adicción. No deben suspenderse abruptamente porque se presenta un síndrome de abstinencia. Dejar de consumirlas es un proceso gradual.
El consumo de benzodiacepinas y la suspensión del mismo deben ser bajo supervisión médica (por ello sólo pueden obtenerse con receta).
El uso de benzodiacepinas suele ser por tiempo limitado y como medicamentos de rescate; por ejemplo, para ataques de pánico. Sin embargo, la duración del tratamiento la determina el médico.
Difieren en el tiempo que tardan en iniciar su efecto y en cuánto dura.
La duración del efecto de las benzodiacepinas está relacionada con su vida media de eliminación (t1/2), es decir, con cuánto tiempo tarda el organismos en eliminar la mitad de la sustancia.
Con base en estas características, las benzodiacepinas pueden ser:
De acción ultracorta, t1/2 menor a 6 horas.
De acción corta, t1/2 menor a 10-12 horas.
De acción intermedia, t1/2 entre 12 a 30 h.
De acción prolongada, t1/2 mayor a 30 horas.
Ejemplos de benzodiacepinas utilizadas como ansiolíticos:
Alprazolam (Tafil®): benzodiacepina de acción corta, con inicio de efectos rápido.
Clonazepan (Rivotril®): desarrollada originalmente para control de crisis epilépticas. Benzodiacepina de vida media larga, por lo que su administración es espaciada.
Lorazepan (Ativan®): es el ansiolítico de elección para personas con daño hepático porque su metabolismo no depende tanto de la función del hígado.
El diazepam (Valium®) es otra benzodiacepina de vida media larga. Su uso como ansiolítico ha disminuido porque la duración de sus efectos puede ser impredecible, sobre todo en personas de edad avanzada.
Los barbitúricos fueron de los primeros ansiolíticos utilizados, pero tienen menor margen de seguridad que las benzodiacepinas y ahora se usan básicamente como antiepilépticos (ej.- fenobarbital).
Algunos antidepresivos también se usan como ansiolíticos, pero su efecto no es inmediato, por lo que el manejo de la ansiedad puede iniciar con benzodiacepinas y antidepresivos y progresivamente dejar solo el antidepresivo.
Terapias farmacológicas para la depresión
Se clasifican en varios grupos en función de su modo de acción. Todos los aprobados para uso clínico han demostrado eficacia, aunque no todos funcionan igual para todas las personas.
En términos generales, los efectos benéficos de los antidepresivos empiezan a ser evidentes entre 2 y 4 semanas después de iniciar su consumo, pero pueden tardar hasta 12 semanas en alcanzar la eficacia máxima.
El tratamiento inicia con una dosis, que puede ser diferente para cada persona, y se va ajustando en función de la respuesta y la aparición de posibles efectos adversos. Si un medicamento no funciona, puede cambiarse o combinarse con otro.
Si el tratamiento es eficaz, se recomienda mantenerlo por un año o más para evitar recaídas. Si el médico lo aconseja, puede ir reduciendo gradualmente la dosis después de un periodo de estabilización, pero no debe suspenderse abruptamente.
A diferencia de las benzodiacepinas, los antidepresivos no producen adicción.
Los primeros antidepresivos se descubrieron por casualidad cuando, en los 50s, se vio que un medicamento desarrollado para tratar la tuberculosis, el ipronazid, mejoraba significativamente el estado de ánimo de los pacientes. A raíz de ese hallazgo se desarrollaron otros fármacos similares para tratar específicamente la depresión.
En general, los antidepresivos aumentan las concentraciones de serotonina y noradrenalina, aunque por mecanismos diversos. Hay de varios tipos. Aquí sólo se mencionan los principales.
Inhibidores de la MAO (iMAO)
El ipronazid era un inhibidor de la MAO. La mono-amino-oxidasa (MAO) es una enzima que metaboliza (e inactiva) a neurotransmisores importantes en la regulación del estado de ánimo como la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. Al evitar su degradación, aumentan sus concentraciones.
El consumo de iMAOs requiere una dieta baja en tiramina porque ésta tiene efectos vasoconstrictores y puede producir crisis hipertensivas.
Los iMAOs se usan poco en México.
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
Después de liberarse, los neurotransmisores se recapturan y regresan a las neuronas, con lo que termina su acción. Las moléculas que los reingresan a las terminales se llaman transportadores. Los antidepresivos de este grupo inhiben la función de los transportadores de serotonina y noradrenalina, aumentando así sus niveles.
Hay dos tipos de antidepresivos con estas características:
Antidepresivos tricíclicos
En este grupo se encuentran la imipramina, nortriptilina y clorimipramina. No son muy específicos porque también actúan sobre otros sistemas de neurotransmisión lo que puede producir efectos secundarios como somnolencia, aumento del apetito, resequedad en la boca y estreñimiento.
Antidepresivos duales (IRSN)
También son fármacos eficaces. En algunas personas pueden causar trastornos gastrointestinales, alteraciones del sueño y disminución del deseo sexual. También pueden causar aumento de la presión arterial. Ejemplos de estos fármacos son la venlafaxina, duloxetina y desvenlafaxina.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Como su nombre lo indica, elevan los niveles de serotonina al evitar que reingrese a las células que la liberan. Los principales fármacos de este grupo son la fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina el citalopram, escitalopram. Son medicamentos muy eficaces, pero su efecto tarda en manifestarse varias semanas; iniciando desde las 2 a 4 semanas, y alcanzando su máximo alrededor de las 12.
Otros antidepresivos
Bupropión: inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina.
Mirtazapina: aumenta la transmisión de serotonina y noradrenalina por mecanismos diferentes.
Hierba de San Juan.
Cada persona reacciona diferente a los medicamentos y puede presentar o no efectos adversos, por eso es necesario el tratamiento personalizado.
No debe olvidarse que el tratamiento farmacológico es más eficaz cuando se acompaña de tratamientos no farmacológicos como la terapia cognitivo conductual y la psicoterapia interpersonal.
No olvidar la regla de oro en farmacología: ¡no automedicarse!
